Dall’inizio del 2022 la discussione scientifica sulla pandemia da Sars-Cov-2 è incentrata sull’argomento delle varianti virali; il coronavirus ha confermato sul campo la sua spiccata capacità di adattarsi, tramite mutazioni delle sue proteine di superficie, a diversi recettori cellulari, le “serrature proteiche” che permettono alle piccolissime particelle virali di introdurre nella cellula il proprio materiale genetico, costringendola a produrre un’enormità di copie complete del virus stesso, a loro volta capaci di infettare altre cellule.
La “chiave” del Sars-Cov-2 si chiama proteina S, ed è lì che si concentrano le mutazioni in grado di aumentare la contagiosità dei diversi ceppi virali. Ed è chiaro che un ceppo più bravo ad entrare nelle cellule dell’ospite soppianterà presto gli altri, divenendo prevalente nell’ecologia dell’infezione.
In effetti, come documenta l’Oms, la variante Omicron BA.2 di Sars Cov 2 ha definitivamente soppiantato Omicron ed è ormai responsabile di oltre il 90% delle infezioni Covid nel mondo. Omicron BA.2 (ultimo sottotipo identificato) alla fine di marzo è nel 93,6% dei campioni analizzati, il 4,8% di BA.1.1 mentre Omicron 1, rilevata per la prima volta in Sudafrica lo scorso novembre, conta ormai appena lo 0,94% dei campioni.
Questo processo di mutazione continua è ovviamente collegato a diversi effetti sull’andamento della pandemia: come tutte le infezioni, anche quella da Sars-Cov-2 è un continuo bilanciamento fra le caratteristiche del virus e quella dei suoi potenziali ospiti. Da entrambe le parti si creano fenomeni di adattamento, che per quanto riguarda noi umani, sono legati alle risposte immunitarie (naturali e da vaccinazione).
Ma queste modifiche cosa comportano concretamente sui contagi, sulla gravità dell’infezione, sull’efficacia del vaccino e su quella delle terapie disponibili in pandemia?
Vediamo rapidamente quello che sta emergendo dagli studi clinici:
Differenza di contagiosità – omicron ha una contagiosità maggiore, una capacità di evasione immunitaria, la tendenza a re-infettare persone che hanno superato l’infezione. Si trasmette facilmente fra le popolazioni giovani.
Sintomaticità e gravità – dell’espressione clinica sembrano generalmente più favorevoli, con una sintomatologia che tende ad interessare soprattutto le alte vie aeree (mal di gola, raffreddore) e provoca la comparsa di disturbi collaterali come stanchezza, faticabilità, cefalea, bassa pressione[1].
Diversi studi, basati su raccolta spontanea di sintomi fra la popolazione, confermano questi riscontri. La perdita dell’olfatto era meno comune nei partecipanti infettati durante la prevalenza di Omicron. Il mal di gola era più comune durante la prevalenza di Omicron. Il tasso di ricoveri ospedalieri era più basso durante la prevalenza di Omicron rispetto a Delta.[2]
Allo stesso modo le infezioni della variante Omicron nei bambini/adolescenti sono associate a una malattia meno grave rispetto alla variante Delta, misurata dai tassi di ospedalizzazione e dalla necessità di cure in terapia intensiva o ventilazione meccanica. I ragazzi di età compresa tra 6 e <18 anni presentavano anche una malattia meno grave rispetto ai bambini di età inferiore a 6 anni.[3]
È ancora controversa la questione se queste differenze siano dovute alla diversa suscettibilità della popolazione (quasi interamente vaccinata, entrata in contatto in precedenza con altre forme virali, o entrambe) o se derivi, in tutto o in parte, da un diverso comportamento clinico del virus[4].
Protezione vaccinale – Di fatto rimane evidente, anche al monitoraggio nazionale[5], che il rischio di sviluppare forme gravi e complicate (che conducono al ricovero in rianimazione o al decesso) è molto maggiore (fino a 10-15 volte) in chi non ha alcuna protezione vaccinale. Si nota, con il progredire della pandemia, una discrepanza sempre maggiore dipendente dalla fascia d’età considerata: nei giovani l’effetto protettivo del vaccino è meno rilevante di quanto accade nelle fasce a maggior rischio.
Questo fenomeno può spiegarsi con diversi fattori, compreso quello (più verosimile) che con l’età avanzata si perda più rapidamente la protezione immunitaria.
Tuttavia, non va dimenticato che l’evasività delle varianti virali rispetto ai vaccini riguarda soprattutto la capacità infettante, non la tendenza di dare forme cliniche gravi (per questo la vaccinazione è uno scudo efficace sia con delta sia con omicron)[6],[7]
In conseguenza di questi due fenomeni, si verifica un effetto solo in apparenza paradossale: chi non si vaccina oggi ha un rischio non troppo diverso da chi è vaccinato di ammalarsi, soprattutto se è giovane; ma rischia molto di più di avere complicanze ed esiti pericolosi, fino al decesso (soprattutto se è anziano).
Questo è naturalmente il motivo per cui le valutazioni sulle tempistiche e sulla necessità di un nuovo booster vaccinale riguardano la popolazione più anziana o con patologie che rendono meno efficiente il sistema immunitario (si parla della così detta “quarta dose”, dicitura fuorviante e che andrebbe evitata, perché il richiamo non si conteggia mai insieme alle dosi necessarie per indurre l’immunità di base).
Evasione immunitaria e terapie
Come mai i vaccini, con il trascorrere del tempo e con la diffusione di mutazioni del virus, proteggono meno dall’infezione ma mantengono un’alta copertura per le conseguenze più gravi?
Il fenomeno è dovuto al modo in cui funziona la risposta immunitaria, che è basata su una “prima linea”, legata alla produzione di anticorpi, che blocca la diffusione del virus nell’organismo, e una risposta cosiddetta “profonda”, più duratura nel tempo, che blocca la replicazione virale nelle cellule infette (uccidendole prima che il virus possa usarle per produrre copie di sé stesso). In effetti, studi recenti evidenziano il mantenimento dell’immunità di tipo cellulare verso le varianti[8].
Insomma, le varianti virali a maggiore contagiosità sono brave a contagiarci e sfuggono alla prima linea di difese indotte dalla pregressa infezione o dalla vaccinazione; ma la loro infezione è efficacemente combattuta dall’immunità cellulare.
Questo fenomeno pare legato alla perdita di efficacia di alcuni trattamenti disponibili, basati sugli anticorpi monoclonali, che agiscono legandosi alle proteine di superfici del virus, e quindi risultano meno efficaci quando queste cambiano fra i diversi lineage viral[9].
Ad oggi non c’è un effetto similare di perdita di efficacia per i trattamenti farmacologici basati sui farmaci antivirali: queste cure, di recente e continuo sviluppo, rappresentano un’arma molto importante per assicurarci un futuro nella pandemia in cui la malattia da Sars-Cov-2 sia tenuta sotto controllo senza dover ricorrere a drammatiche restrizioni sociali o essere costretti a pagare un tributo in vite umane.
Di recente è stato autorizzato da Ema il primo antivirale orale per il trattamento del Covid-19 in soggetti adulti, non ospedalizzati e ad alto rischio di sviluppare una malattia grave. Il medicinale contiene due principi attivi, uno che agisce riducendo la capacità del Sars-CoV-2 di replicarsi nell’organismo, e l’altro che non ha attività antivirale ma funziona da booster farmacologico.
Attualmente questo farmaco viene prescritto solo dagli specialisti ospedalieri, e consegnato (con diverse modalità fra Regioni e territori) a domicilio o presso le farmacie ospedaliere e territoriali. Si attende a giorni l’ok di Aifa per consentire la prescrizione direttamente da parte dei medici di famiglia, con grande vantaggio in termini di semplificazione delle procedure e accesso dei cittadini.
Ciò comporterà comunque la necessità di mantenere una stretta collaborazione con gli specialisti clinici, perché per la sicurezza della prescrizione è essenziale una attenta valutazione delle condizioni cliniche e delle interazioni farmacologiche.
In conclusione, le varianti virali hanno profondamente cambiato lo scenario della pandemia, spingendoci comunque avanti nella strada verso una “inevitabile normalità”. Rendendo di fatto impossibile bloccare la circolazione del virus, il diverso profilo di malattia consente un efficace utilizzo delle altre armi della prevenzione (come il mantenimento di elevate coperture vaccinali efficaci) e la tempestiva somministrazione di terapie precoci per i pazienti a maggior rischio di forme gravi.
Al solito, la fiducia e la collaborazione fra professionisti, servizi e cittadini rimane indispensabile per continuare a garantire salute, sicurezza e normalità pur nella pandemia.
[1] Modes ME, Directo MP, Melgar M, et al. Clinical Characteristics and Outcomes Among Adults Hospitalized with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection During Periods of B.1.617.2 (Delta) and B.1.1.529 (Omicron) Variant Predominance — One Hospital, California, July 15–September 23, 2021, and December 21, 2021–January 27, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:217–223
[2] 7 aprile 2022. The Lancet. Symptom prevalence, duration, and risk of hospital admission in individuals infected with SARS-CoV-2 during periods of omicron and delta variant dominance: a prospective observational study from the ZOE COVID Study
[3] 11 aprile 2022. Clin Infect Dis. COVID-19 Disease Severity in Children Infected with the Omicron Variant.
[4] NEJM – Challenges in Inferring Intrinsic Severity of the SARS-CoV-2 Omicron Variant. Roby P. Bhattacharyya, M.D., Ph.D., and William P. Hanage, Ph.D. February 17, 2022 N Engl J Med 2022; 386:e14
[5]https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Bollettino-sorveglianza-integrata-COVID-19_6-aprile-2022.pdf
[6] Duration of mRNA vaccine protection against SARS-CoV-2 Omicron BA.1 and BA.2 subvariants in Qatar (BMJ, preprint)
[7] Plumb ID, Feldstein LR, Barkley E, et al. Effectiveness of COVID-19 mRNA Vaccination in Preventing COVID-19–Associated Hospitalization Among Adults with Previous SARS-CoV-2 Infection — United States, June 2021–February 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:549-555
[8] Keeton, R., Tincho, M.B., Ngomti, A. et al. T cell responses to SARS-CoV-2 spike cross-recognize Omicron. Nature 603, 488–492 (2022). https://doi.org/10.1038/s41586-022-04460-3
[9] Cfr RACCOMANDAZIONI AIFA SUI FARMACI per la gestione domiciliare di COVID-19 Vers. 6 – Agg. 28/01/2022
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