La riforma proposta dal ministro della Salute Orazio Schillaci è articolata, e i suoi risvolti non sono necessariamente del tutto comprensibili nella loro portata dai non addetti ai lavori: ne parliamo allora con il dott. Niccolò Grassi, medico, segretario della CARD della Regione Toscana.
Dott. Grassi, è da diversi anni che si parla di riformare la medicina territoriale: come mai questa proposta nello specifico ha suscitato tante e tali reazioni?
Innanzitutto va detto che, per comprendere qualsiasi proposta di intervento sulla sanità territoriale, bisogna inserirla nel quadro dei mutati bisogni della popolazione: una popolazione che sta invecchiando, e pertanto va incontro patologie croniche; e il luogo dove curare un malato cronico non è l’ospedale ma il territorio, meglio ancora a domicilio. Per far questo il medico di medicina generale (e come lui il pediatra di libera scelta) non può operare come soggetto isolato; ma deve poter contare su colleghi specialisti, infermieri di comunità, psicologi, assistenti sociali, e tanti altri professionisti come fisioterapisti, logopedisti, oss, ed altri ancora; oltre ai moderni strumenti offerti dalla telemedicina come il teleconsulto, televisita, telemonitoraggio, teleassistenza e teleriabilitazione. Sono tutte figure e strumenti che, seppure con differenze territoriali anche significative, stanno assumendo rilevanza crescente. Punto di riferimento è stato il decreto ministeriale 77 del 2022, che ha posto le basi per la riorganizzazione della sanità territoriale, rafforzando i distretti e introducendo tra l’altro le case e gli ospedali di comunità. Il tutto in un contesto in cui, ricordiamolo, abbiamo di fatto 21 sistemi sanitari regionali diversi: una frammentazione tale che si è quindi sentita la necessità di un riordino, fissando dei criteri comuni.
Va poi aggiunto che non solo sono cambiati i bisogni, ma anche il modo delle persone di viverli: in particolare dopo il Covid è emersa un’esigenza di “contattabilità in tempo reale” del proprio medico, e che un mmg con 1500 assistiti – che in alcuni casi arriva fino a 1800 – non può soddisfare da solo. Un po’ come se la cultura del “tutto e subito”, ben esemplificata dall’ordinare qualsiasi cosa online con un click ricevendola a casa di lì a poco, si fosse estesa anche a questo. Un desiderio di risposta immediata che porta non solo a consultare il “dottor Google”, ma anche appunto a volere un contatto istantaneo con il proprio medico, anche per questioni che non sono urgenze, e magari avanzando già richieste di esami e visite specialistiche: qui è importante il rapporto che il medico riesce a creare, mettendo i giusti paletti e facendo educazione sanitaria, perché è lui la figura più adeguata ad accompagnare il paziente in questo percorso di consapevolezza.
Altro fattore cruciale nel riflettere su qualsiasi intervento organizzativo della sanità territoriale è lo spostamento, a più riprese certificato dalla Corte dei Conti e dalla Fondazione Gimbe, verso la sanità privata: siamo un Paese sempre più diseguale, in cui sempre più chi può permettersi di pagare di tasca propria il costo della prestazione o di pagare un’assicurazione sceglie di rivolgersi al privato, così da evitare l'”attesa”. Basti vedere la crescita di servizi come la guardia medica e il medico di medicina generale privato; che, ricordiamolo, non può prescrivere farmaci a carico del servizio sanitario nazionale, e quindi anche quelli rimangono a carico del paziente. Il risultato è di accrescere il divario tra più e meno abbienti, con soltanto i secondi rimasti a confrontarsi con un Servizio Sanitario Nazionale a corto di risorse umane ed economiche.
Nodo del contendere appare essere il passaggio da liberi professionisti convenzionati a dipendenti per – almeno alcuni – medici di medicina generale: che cosa implica?
È uno dei punti centrali della riforma, ma a mio avviso non è il più importante. La differenza la fanno le persone e il loro lavoro, ancor prima che l’inquadramento contrattuale. Da una parte per il professionista si prospettano alcuni vantaggio dal passaggio alla dipendenza, come quello di avere maggiori tutele, che diventa rilevante in particolare per le professioniste più giovani: basti pensare a maternità e malattia, che per chi lavora in convenzione richiedono la necessità di cercare da sé un sostituto. Ho conosciuto colleghe in gravidanza in gravi difficoltà perché non riuscivano a trovare chi le potesse sostituire. Ci sono sostanzialmente due posizioni: quella della FIMMG e degli altri maggiori sindacati, contrari alla dipendenza in quanto ritengono che minerebbe il rapporto di fiducia tra medico e paziente, e quella ad esempio di società come la SIMCCP, invece favorevole per le tutele offerte sia al professionista che al cittadino con il rafforzamento delle case di comunità, che prevedono la possibilità di offrire una presa in carico 24 ore al giorno e 7 giorni su 7. Case di comunità che però, allo stato attuale, sono presenti in maniera difforme sul territorio nazionale: sono attive e possono operare in maniera più efficace nelle aree urbane che in quelle rurali, dove la popolazione è più sparsa. C’è quindi in questo senso una maggiore attenzione organizzativa verso le città e i loro bisogni.
Quali dunque i principali aspetti positivi e negativi del decreto?
Quelli positivi riguardano la volontà di organizzare l’assistenza sanitaria sul territorio in base ai nuovi bisogni di cui parlavamo, che è imprescindibile. Quelli critici vertono principalmente sulla scarsa chiarezza in quanto a risorse da inserire e l’organizzazione di questo nuovo approccio, non ancora integrato in un sistema organico.
Altro aspetto su cui si è discusso è l’introduzione della specializzazione in medicina generale e su come questa penalizzerebbe una particolare fascia di medici tra quelli già in attività: può spiegarci meglio?
La bozza di riforma richiede, come per tutti gli altri dipendenti del SSN, una specializzazione universitaria come requisito per essere assunti. E qui si crea il problema, perché oggi, per diventare medico di medicina generale, non si fa una specializzazione ma un corso di formazione specifica in medicina generale (CFSMG) post laurea gestito dalle Regioni; per cui chi ha scelto di fare quel corso una specializzazione non ce l’ha. Fanno eccezione i medici più anziani in quanto nel tempo sono cambiate le normative: ad esempio fino al 1994 per fare il mmg era sufficiente la laurea in medicina, ed era abbastanza diffuso il fatto di aver conseguito un’altra specializzazione – magari mentre già si esercitava. Dal 1994 come dicevamo è stato invece istituito il CFSMG, di durata triennale, per poter accedere alla graduatoria per prendere la convenzione come mmg; corso che però non è una specializzazione, e quindi tutti i medici formati dal 1994 ad oggi si troverebbero esclusi dalla possibilità di optare per la dipendenza. Allo stato attuale potrebbero farlo solo i più anziani in possesso di specializzazione, che però sono ormai vicini alla pensione. Il decreto sembra voler sanare la situazione, ma solo per il futuro: infatti vuole riformare il CFSMG portandolo sotto le università e rendendolo così un titolo di specializzazione, ma questo – anche se partisse già quest’anno – varrebbe per coloro che d’ora in poi sceglieranno la specializzazione in medicina generale; e che la concluderanno nel migliore dei casi tra quattro anni (tale sarebbe infatti stando alle prime bozze la durata della specializzazione, anche per renderla spendibile in altri Paesi europei). Di qui la critica di una riforma fatta senza adeguata programmazione e legata solo alle scadenze di giugno del Pnrr, perché stando così le cose si sarebbe dovuta far partire quattro anni fa questa specializzazione. E qui si inserisce il ben più vasto tema di come troppo spesso le politiche sanitarie finiscano per essere legate a necessità di natura finanziaria invece che ai bisogni della popolazione; o a logiche di natura elettorale – pensiamo a quante volte vengono tenuti aperti presìdi ospedalieri o ambulatoriali non più sostenibili né in grado di fornire cure adeguate a fronte delle proteste della popolazione locale e dei sindaci, anche nei casi in cui si è offerta una soluzione alternativa e più efficace ad una distanza comunque adeguata.
Le questioni finanziarie sono al centro anche della valutazione degli obiettivi, già cruciale per le aziende sanitarie e le Regioni, e che ora entrerebbe anche a comporre il salario dei medici: ma come si valutano questi obiettivi?
Esiste in effetti una difficoltà insita in questo: che cosa rende un medico, un’azienda sanitaria o un sistema sanitario regionale “buoni”, e come lo misuriamo? Il “Nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” (NSG) è stato introdotto con il DM 12 marzo 2019 e operativo dal 1 gennaio 2020; ed è lo strumento che consente, con le numerose informazioni ad oggi disponibili sul Nuovo Sistema INformativo Sanitario (NSIS), di verificare – secondo le dimensioni dell’equità, dell’efficacia e dell’appropriatezza – che tutti i cittadini italiani ricevano le cure e le prestazioni rientranti nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Questo sistema è stato creato al fine di ottenere maggiore omogeneità e misurabilità dei servizi tra le Regioni, attraverso un sistema di indicatori; ma il raggiungimento di un numero non sempre riflette la qualità della salute percepita della popolazione o la soddisfazione dei bisogni del cittadino, e può spingere a lavorare solo per il raggiungimento di un obiettivo – da cui dipende poi l’erogazione un finanziamento – invece che per l’ascolto e la rassicurazione del paziente. Per le stesse ragioni il decreto è contestato nella parte in cui lega parte del salario del medico al raggiungimento di obiettivi numerici, in particolare per come andrebbe ad influire sul fatto che il mmg deve essere anche il “guardiano dell’appropriatezza” delle prestazioni: nel prescrivere un esame non deve quindi trovarsi sotto pressione né da parte del paziente che lo richiede a tutti costi, per il timore di perdere il rapporto di fiducia o incorrere in reclami o finanche denunce, né da parte dell’azienda sanitaria o della Regione in base agli obiettivi posti.
Lo stabilire obiettivi comuni come impatta sulle ben note disuguaglianze tra Regioni?
L’intento è quello di diminuirle, ma a volte si rivela problematico: nel nostro caso della Toscana, ad esempio, il DM 77 con l’introduzione delle Centrali Operative Territoriali (COT) ha portato alla modifica dell’organizzazione preesistente che già si era rivelata efficace, ed è quindi legittimo chiedersi se non fosse meglio in questo caso mantenerla. Certo imporre un unico modello organizzativo a livello nazionale è complesso perché, se per alcuni versi è utile, mal si concilia con il tenere conto delle profonde differenze geografiche e demografiche tra territori. Disomogeneità tra Regioni ci sono poi anche a livello contrattuale perché all’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) che regola il contratto dei medici in convenzione si aggiungono gli Accordi Integrativi Regionali (AIR), volti ad affrontare le priorità locali: questo porta a concentrare le risorse su superfici target, portando a differenze sia organizzative sia di prestazioni erogate anche in termini di qualità percepita dal cittadino. Cito poi il caso del numero sempre crescente di servizi offerto dalle farmacie: in sé e per sé può essere buona cosa nell’ottica di offrire un servizio vicino al cittadino, ma anche qui si tratta di una scelta politica in merito a dove destinare le risorse, perché se si decide di investire sulla farmacia dei servizi ce ne saranno meno per le case di comunità.
Spesso non è facile districarsi tra i proclami della politica e quelli delle sigle sindacali: che fare?
Indubbiamente si pone un tema di comunicazione: nel caso specifico di questa riforma è stato sollevato il problema che non è stata sufficientemente spiegata e che le parti interessate – medici tramite le sigle sindacali e Regioni – non sono stati adeguatamente coinvolti, né è stato adeguatamente spiegato il contesto più ampio in cui va inserita. La riforma, come dicevamo, tocca molti temi, non solo la dipendenza o libera professione dei medici; e riguarda la direzione che il sistema sanitario sta prendendo nel suo complesso. E purtroppo non aiuta un certo tipo di giornalismo che, pur di fare click, racconta queste tematiche in modo semplicistico e riduttivo, senza scavare a fondo nei problemi.
